Kamis, 11 Juni 2009

LAMPIRAN SK PEMBAGIAN TUGAS



Lampiran I : SK Kepala SMP 3 Weleri
Nomor : 423.5 / 001 / SMP 3
Tanggal : 14 Juli 2008

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU
BIMBINGAN, DAN TUGAS TERTENTU DI SEKOLAH
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2008/2009
NO
NAMA/NIP
GOL.
JABATAN
JENIS GURU
BIDANG TUGAS
BANYAK SISWA/JAM TM
JML
TUGAS TERTENTU DI SEKOLAH
TUGAS EKSTRA KRL.
KETERANGAN ( Kelas)
7
8
9
1
Parjimin, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
MAT
0
0
6
12
Kepala Sekolah

8a
NIP. 130673318



BK(Individual)
6
0
0




2
Subiyanto, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
GEO
5
5
5
24


7,8, dan 9
NIP. 131431485



SOSIOLOGI
5
4
0



7, 8abcd
3
Witono, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
FIS
0
0
15
25

Pramuka
9
NIP. 131254816



TIK
0
10
0



8
4
Drs. Aris Adi Sucipto
IV / a
Gr. Pembina
MP
MAT
24
0
0
24


7abcd
NIP. 131613535











5
Siti Maghfirotun, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
B.INGGRIS
0
25
0
25


8
NIP. 131790227











6
Suyono, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
PKn
0
10
10
20


8,dan 9
NIP. 131906205











7
Drs. Yuli Listyanto
IV / a
Gr. Pembina
MP
EKONOMI
5
5
5
21


7,8, dan 9
NIP. 132142613



SOSIOLOGI
0
1
5



8e, dan 9
8
Drs. Yusuf
IV / a
Gr. Pembina
MP
PAI
10
4
10
24

BTA
7,8ab, dan 9
NIP. 132138977











9
Dwi Putri MS, S.Pd.
IV / a
Gr. Pembina
MP
B.INDONESIA
0
0
25
25

Mading
9
NIP. 132165961











10
Munib Nur, S.Pd
III / d
Gr.Dewasa TK.I
MP
B.INGGRIS
0
0
25
25


9
NIP.132146864










11
Drs. M.S. Wahyudi
IV / a
Gr. Pembina
MP
MAT
0
12
12
24


8bc, 9de
NIP. 132143125











12
Drs. Ali Sucipto
IV / a
Gr. Pembina
MP
SN.BUDAYA

6
0
26

Komputer
8abc
NIP. 132143139



T I K
10
0
10



7, dan 9
13
Suyatno, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
MAT
0
6
18
24

Komputer
8a, 9abc
NIP. 132167455











14
Eko Kimianto, S.Pd
IV / a
Gr. Pembina
MP
SN.BUDAYA
10
4
10
24


7,8de, 9
NIP. 132168787











15
L.R. Saranga,S.Pd
III / d
Gr.Dewasa TK.I
MP
MAT
6
0
0
18


7e
NIP. 132143693


Pengelola
4
4
4



7,8,9
16
Drs. Nizar El Asdiqi
III / d
Gr.Dewasa TK.I
MP
IPA
24
0
0
24


7abcd
NIP. 132166421










17
Madyo R, S.Pd
III / c
Gr. Dewasa
MP
IPA
6
0
0
21


7e
NIP. 132140126



FIS
0
15
0



8
18
Sarwono, S.Pd
III / c
Gr. Dewasa
MP
MAT
0
12
0
24


8de
NIP. 131954132



BHS.JAWA
0
2
10



8e, 9
19
Triyoto, S.Pd.
III / a
Gr. Madya
MP
BIOLOGI
0
0
15
15

Mading
9
NIP.500119225











20
Nuridawati, S.Pd.
III / a
Gr. Madya
MP
SEJARAH
5
5
5
15


7,8,9
NIP. 500119252











21
Agustinah B, S.Psi
III / a
Gr. Madya
BK
BK(Individual)
0
19
0
24



NIP.500147385



BK(Klasikal)
0
5
0




22
Erowati, S.Pd
III / a
Gr. Madya
MP
PJK
10
0
10
20


7,9
NIP.500147389











23
Naning R, S.Pd
III / a
Gr. Madya
MP
SN.BUDAYA
10
10
0
20



NIP.5001152413




0
0
0




24
Mugiyarto, S.Pd
III / a
Gr. Madya
MP
B.INDONESIA
0
20
0
20


8abcd
NIP.500176478











25
Slamet R, S.Pd
III / a
Gr. Madya
MP
BIOLOGI
0
15
0
18


8
NIP.500181007



Pengl.Lab
1
1
1




26
Nur Setya H, S.Pd
III / a
Gr. Madya
MP
TATA BOGA
0
10
10
20


8,9
NIP.500180967











27
Budi Wahyono, S.Pd
II / c
Gr.Muda
MP
PKn
10
0
0
10


7
NIP.5001152413











28
Suwanti, S.Pd
GTT
-
MP
B.INDONESIA
0
12
0
12















29
Sri Wahyuni, S.Pd
GTT
-
MP
B.INDONESIA
15
0
0
15


7abc
30
Kumyati, S.Pd.
GTT
-
MP
B.JAWA
10
8
0
18


7, 8abcd
31
Chusnul C,S.Ag.
GTT
-
MP
PAI
0
6
0
12


8cde




BK(Individual)
6
0
0




32
Oky Diah N, S.Pd
GTT
-
BK
BK(Individual)
0
0
17
22







BK(Klasikal)
5
0
0




33
Ristriawan, S.Pd
GTT
-
MP
B.INGGRIS
25
0
0
25

Bhs Inggris

34
Miasrini, S.Pd
GTT
-
MP
PJK
0
10
0
20

Bola Volley





TATA BOGA
10
0
0




35
Yulianto
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PMR

36
Miasrini, S.Pd.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bola Volley

37
Musdalifah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SBA

38
Dwi Lestari
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pramuka

39
Lukito
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tae Kwon Do

40
Benny Ardi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tae Kwon Do

41
Masrur
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Sepak Bola

42
Andian
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pramuka

43
Sulton
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pramuka

Kepala Sekolah
Parjimin HS, S.Pd
NIP. 130673318

PORTOFOLIO GURU







DOKUMEN PORTOFOLIO










Disusun
Oleh :

S U Y A T N O, S. P d.


SMP 3 WELERI
KABUPATEN KENDAL
PROVINSI JAWA TENGAH


2008



IDENTITAS PESERTA


1. Nama (lengkap dengan gelar akademik)
:
Suyatno, S.Pd
2. NUPTK
:
4542-7466-4820-0012
3. Nomor Peserta
:
08032409410374
4. NIP/NIK
:
132167455
5. Pangkat/Golongan
:
Penata Tk I / IIId
6. Jenis Kelamin
:
Laki – laki
7. Tempat, tgl lahir
:
Kendal, 10 Februari 1968
8. Pendidikan Terakhir
:
S1 Pendidikan Matematika
9. Akta Mengajar
:
Memiliki
10. Sekolah Tempat Tugas


Nama
:
SMP Negeri 3 Weleri
Alamat Sekolah
:
Ds. Sumberagung
Kecamatan
:
Weleri
Kabupaten/Kota
:
Kendal
Provinsi
:
Jawa Tengah
No. Telp. Sekolah
:
(0294)643182
Alamat e-mail
:
smptiga_weleri@yahoo.co.id
Nomor Statistik Sekolah
:
201032412091
11. Mata Pelajaran /Guru Kelas SD
:
Matematika
12. Beban Mengajar per Minggu
:
24 Jam


Weleri , 22 Mei 2008

Mengetahui:
Penyusun,
Pengawas Pendidikan,
Sekolah Menengah Pertama
Kabupaten Kendal





Drs. Moh. Fatah, M.Pd
NIP. 130677842
Kepala SMP 3 Weleri







Parjimin.HS, S.Pd
NIP.13067331








Suyatno, S.Pd.
NIP. 132167455









KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik
NO.
JENJANG
PERG. TINGGI
FAKULTAS
JURUSAN/ PRODI
TAHUN LULUS
SKOR
(diisi penilai)
a.
S1
IKIP Semarang
FPMIPA
Pendidikan Matematika
1993

b.






c.




















Keterangan : Foto Copy Ijazah terlampir









































2. Pendidikan dan Pelatihan
NO.
NAMA / JENIS DIKLAT
TEMPAT
WAKTU PELAKSANAAN
(...... jam)
PENYELENG­-GARA
SKOR
(diisi penilai)
a.
Prajabatan Golongan III
Povinsi DATI I Jateng
17 Nov – 15 Des 1997 ( 260 jam )
LAN

b.
Guru Bina Matematika SLTPT
Unnes
28 Ags-1 Sept 1999 dan 1-5 Feb 2000 ( 100 jam )
Kanwil Depdikbud Prov. Jateng

c.
PMR/KSR PMI
SKB Cepiring
21-23 maret 2000 (.... jam)
PMI Cabang Kendal

d.
Operator Komputer Tingkat Terampil
PAT Kendal
Tiga Bulan tahun 2003
PAT Ajendam IV / Diponegoro

e.
IHT ( In House Training )
SMP 3 Weleri
19-21 Januari 2003
Dinas P dan K Kab. Kendal

f.
PTBK Pola MGMP Matematika
SMP 3 Patebon
6 Sep – 16 Nop 2005 seminggu sekali ( 82 jam )
Kanwil Depdikbud Prov. Jateng

g.
Pemberdayaan MGMP Matematika
SMP 3 Patebon
29 Ags- 14 Nop 2007
Kandepdikbud Kab.Kendal

h.
Evaluasi KTSP
P.M. Selamat Kendal
2 - 4 Juli 2007
Kandepdikbud Kab.Kendal

Keterangan : Bukti fisik terlampir



















3. Pengalaman Mengajar


NO.
NAMA SEKOLAH
BIDANG STUDI / GURU KELAS
LAMA MENGAJAR
(mulai tahun ...... s.d. tahun ........)

a.
SMA Negeri Weleri
Matematika
1,5 th (1994 – 1995)

b.
SMP 1 Cepiring
Matematika
5,4 th (1997 – 2003)

c.
SMP3 Weleri
Matematika
6 th (2003 – Sekarang)

d.




e.




f.




g.




h.



Kumulatif lama mengajar: 12,9 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Keterangan :
1. SK Pemberhentian Mengajar dari SMA Negeri Weleri ( Terlampir )
2. SK CPNS s/d SK III/d ( Terlampir )
























4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
NO
MATA PELAJARAN
MATERI/KOMPETENSI
SEMESTER
TAHUN
SKOR
(diisi penilai)
1)
Matematika
Teorema Pythagoras
Kelas 8 smt I
2007

2)
Matematika
Keliling Lingkaran
Kelas 8 smt II
2007

3)
Matematika
Luas Lingkaran
Kelas 8 smt II
2007

4)
Matematika
Luas Tabung
Kelas 9 smt I
2007

5)
Matematika
Sifat-sifat Kubus dan Balok
Kelas 8 smt II
2008

Rata-rata skor
..........
Lampiran RPP terlampir
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Lampiran hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan pembelajaran dalam amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ..................... (diisi penilai)
























5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Lampiran hasil penilaian dari atasan dalam amplop tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)




































6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
NO
NAMA LOMBA/
KEJU­A­RA­AN
WAKTU PELAKSANAAN
TINGKAT
PENYE-LENGGARA
SKOR
(diisi penilai)







b. Sertifikat keahlian / keterampilan
NO
NAMA SERTIFIKAT KEAHLIAN*)
WAKTU PEROLEHAN
TINGKAT **)
LEMBAGA YANG MENGELUARKAN
SKOR
(diisi penilai)







c. Pembimbingan teman sejawat
NO.
MATA PELAJARAN/
BIDANG STUDI
INSTRUKTUR/GURU INTI/TUTOR /PEMANDU
TEMPAT
SKOR
(diisi penilai)
1).
Komputer ( Windows, Ms. Word, dan Ms. Excel )
Tutor IHT tahun 2004
SMP 3 Weleri

2).
Guru Bina SMP Terbuka
1997 – 2002/2003 ( 5,5 th )
SMP T 1 Cepiring

Keterangan : foto copy SK / Surat Tugas / Surat Keterangan terlampir

d. Pembimbingan siswa
1) Mendapat Kejuaraan
NO.
NAMA KEJUARAAN
TINGKAT
TEMPAT DAN WAKTU
SKOR
(diisi penilai)
a)
Kemah Bhakti G / T ’02
Kecamatan
Weleri, 12-14 Agust 2002

b)
Lolita G / T ’03
Kecamatan
Weleri, 2003

c)
Lolita G / T ’05
Kecamatan
Weleri, 19 Feb 2005

d)
Lolita G / T ’06
Kecamatan
Weleri, 9 Feb 2006

e)
Kember G / T ’06
Kecamatan
Weleri, 2006

f)
Gerak Jalan HUT RI ke-61 2006
Kecamatan
Weleri, 6 Agus 2006

g)
Bulu Tangkis Tk. SMP POPDA Kab. Kendal 2006
Kabupaten
Kendal, 17-22 April 2006

h)
Tae Kwon Do Tk. SMP POPDA Kab. Kendal 2006
Kabupaten
Kendal, 17-22 April 2006

i)
Lolita G / T 2007
Kabupaten
Weleri, 11 Feb 2007




2) Tidak Mendapat Kejuaraan
NO.
NAMA KEGIATAN
TEMPAT
LAMA (WAKTU PEMBIMBINGAN)
SKOR
(diisi penilai)
a)
Karnaval HUT RI Kecamatan 2002
Weleri
Satu bulan

b)
MIPA 2003
SMP 3 Singorojo
Satu bulan

c)
Pemilihan Pelajar Teladan 2003
SMU 1 Kendal
Tiga bulan

d)
Karnaval HUT RI Kecamatan 2003
Weleri
Satu bulan

e)
Gerak Jalan Pelajar Hardiknas 2004
Alon-alon Kendal
Tiga bulan

f)
Karnaval HUT RI tahun 2004
Kendal
Tiga bulan

g)
Matematika Salamsari 2004
T.B. Salamsari, Weleri
Satu bulan

h)
MIPA 2004
SMP 1 Brangsong
Satu bulan

i)
Pemilihan Pelajar Teladan 2004
SMK 2 Kendal
Tiga bulan

j)
Karnaval HUT RI Kecamatan 2004
Weleri
Satu bulan

k)
Galang Manunggal II 2005
SMK NU 04 Patebon, Kendal
Satu bulan

l)
Gasima 2005
SMK 1 Kendal
Satu bulan

m)
Pelaksanaan Seleksi Popda se-eks Kawedanan Weleri 2005
Weleri
Tiga bulan

n)
Pra Olimpiade Sains Nasional 2005
SMP 1 Boja
Tiga bulan

o)
Rumpun Mapel dan LCC 2005
SMP 1 Brangsong
Tiga bulan

p)
Seleksi Siswa Teladan 2005
SMA 2 Kendal
Tiga bulan

q)
Karnaval HUT RI Kecamatan 2005
Weleri
Satu bulan

r)
Aplikasi Dasar Komputer 2006
Kancam Rowosari
Satu bulan

s)
Keteladanan Siswa 2006
MTs Negeri Kendal
Tiga bulan

t)
Kompetisi Matematika PASIAD 2006
SMP Semesta Semarang
Satu bulan

u)
Matematika 2006
SMP 3 Patebon
Tiga bulan

v)
Olimpiade Matematika UNDIP 2006
UNDIP Tembalang
Satu bulan

w)
Bulu Tangkis, Bupati Cup XII 2006
Batang
Tiga bulan

x)
R.S. Cup I, Kendal 2006
Kendal
Tiga bulan

y)
Karnaval HUT RI Kecamatan 2006
Weleri
Satu bulan

z)
Keteladanan Siswa 2007
SMA 1 Kendal
Tiga bulan

aa)
Karnaval HUT RI Kecamatan 2007
Weleri
Tiga bulan

ab)
Olimpiade Matematika 2008
SMP 1 Brangsong
Tiga bulan

ac)
Pra Olimpiade Sain dan Teknologi 2008
Pondok Modern Selamat, Kendal
Satu minggu

ad)
Olimpiade Sains 2008
PMS Kendal
Tiga bulan

ae)
Olimpiade Seni Sastra, LCC, dan Rumpun Mapel 2008
SMP 3 Patebon
Tiga bulan

7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
NO.
JUDUL
JENIS *)
PENERBIT
TAHUN TERBIT
SKOR
(diisi penilai)













b. Penelitian
NO.
JUDUL
TAHUN
SUMBER DANA
STATUS (KETUA/ANGGOTA)
SKOR
(diisi penilai)
1)





Keterangan :
c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN, isilah tabel berikut ini
NO.
NAMA KEGIATAN
TAHUN
SKOR
(diisi penilai)
1)



2)



3)



Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
NO.
JENIS MEDIA/ALAT
TAHUN
SUMBER DANA
STATUS (KETUA/ANGGOTA)
SKOR
(diisi penilai)
1)
Kerangka Kubus ukuran 20 cm X 20 cm X 20 cm
2007
Swadana
Ketua

2)
Kerangka Kubus ukuran 18 cm X 18 cm X 18 cm
2007
Swadana
Ketua

3)
Kerangka Kubus ukuran 25 cm X 25 cm X 25 cm
2007
Swadana
Ketua

4)
Kerangka Balok ukuran 30 cm X 20 cm X 20 cm besi 5mm
2007
Swadana
Ketua

5)
Kerangka Balok ukuran 30 cm X 20 cm X 20 cm besi 6mm
2007
Swadana
Ketua

6)
Kerangka Balok ukuran 20 cm X 10 cm X 5 cm
2007
Swadana
Ketua

7)
Kerangka Limas Segiempat ukuran alas 20 cm X 20 cm dan rusuk tegak 25 cm
2007
Swadana
Ketua

8)
Kerangka Limas Segiempat ukuran alas 20 cm X 20 cm dan rusuk tegak 30 cm
2007
Swadana
Ketua

9)
Kerangka Limas Segiempat ukuran alas 10 cm X 10 cm dan rusuk tegak 15 cm
2007
Swadana
Ketua

10)
Kerangka Prisma Segitiga ukuran alas 15 cm dan rusuk tegak 25 cm
2007
Swadana
Ketua

11)
Kerangka Prisma Segitiga ukuran alas 10 cm dan rusuk tegak 20 cm
2007
Swadana
Ketua

12)
Bola pejal kayu jati -1
2008
Swadana
Ketua

13)
Bola pejal kayu jat i-2
2008
Swadana
Ketua

14)
Bola pejal kayu jati -3 pelitur
2008
Swadana
Ketua

15)
Bola pejal kayu jat -4
2008
Swadana
Ketua

16)
Bola pejal kayu jati -5
2008
Swadana
Ketua

17)
Kubus pejal -1
2008
Swadana
Ketua

18)
Kubus pejal -2
2008
Swadana
Ketua

19)
Prisma berongga
2008
Swadana
Ketua

20)
Tabung pejal -1
2008
Swadana
Ketua

21)
Tabung pejal -2
2008
Swadana
Ketua

22)
Kerucut pejal -1
2008
Swadana
Ketua

23)
Kerucut pejal -2
2008
Swadana
Ketua

24)
Kerucut pejal -3
2008
Swadana
Ketua

25)
Balok pejal
2008
Swadana
Ketua

26)
Balok pejal -2
2008
Swadana
Ketua













Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari kepala sekolah






e. Karya teknologi ( teknologi tepat guna) dan karya seni ( patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari, dan karya seni lainnya)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
NO.
NAMA KARYA SENI
TAHUN
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT TENTANG KARYA SENI TERSEBUT)
SKOR
(diisi penilai)
1)




2)




3)




4)




5)




6)




7)




8)




9)
Dst.



Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari kepala sekolah























8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah
NO.
JENIS KEGIATAN
TAHUN
PERAN *)
TINGKAT
(Inter/Nas/Lokal)
SKOR
(diisi penilai)
a.
Seminar Peningkatan Kinerja Guru Melalui Sertifikasi
2008
Peserta
Nasional

b.
Seminar Pendidikan Tingkat Jawa Tengah
2008
Peserta
Provinsi

c.





d.





e.





f.





g.





Keterangan : Bukti fisik terlampir


































9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial
a. Pengalaman Organisasi
NO.
NAMA ORGANISASI
TAHUN
JABATAN
TINGKAT *)
SKOR
(diisi penilai)
1)
LKMD
1989 - 1984
Sie Pemuda dan Olah Raga
Desa

2)
Karang Taruna
1989 - 1984
Ketua
Desa

3)
RT
1996 - 2001
Sekretaris
Desa

4)
Ta’mir Musholla
2004 - sekarang
Sie Pembangunan
Desa

5)
RW
2006 - sekarang
Bendahara
Desa

6)
PHBI
2003 - sekarang
Sekretaris
Desa

7)
Rukun Kematian
2003 - sekarang
Ketua
Desa

8)
Komite Sekolah
2004 - sekarang
Sekretaris
Kecamatan

9)
Koperasi Sinergi SMP 3 Weleri
2004 - sekarang
Sekretaris
Kecamatan


b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
NO.
JABATAN
TH ---- S/D TH -----
NAMA SEKOLAH
SKOR
(diisi penilai)
1)
Ekstrakurikuler
99/00 s.d. 00/01
02/03 s.d. sekarang
(8 th)
SMP 1 Cepiring
SMP 3 Weleri

2)
Wali Kelas / Urusan Kurikulum dan Kesiswaan
97/98 s.d. 00/01
02/03 s.d. sekarang
(10 th)
SMP 1 Cepiring
SMP 3 Weleri

3)
Urusan Kurikulum/Kesiswaan
2004 s.d. sekarang
(4,5 th)
SMPN 3 Weleri

4)
Tim Belanja Barang
2006 s.d. sekarang (2 th)
SMPN 3 Weleri

5)
Tim Usul PAK Sekolah
2004 s.d. sekarang (4,5 th)
SMPN 3 Weleri


Keterangan : Bukti fisik terlampir






10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
NO.
JENIS PENGHARGAAN
PEMBERI PENGHARGAAN
TINGKAT *)
TAHUN
SKOR
(diisi penilai)
1.
Ketua KPPS
KPU Pusat
Nasional
2004













Keterangan : Bukti Fisik terlampir

b. Penugasan Di Daerah Khusus
Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut ini.

NO.
LOKASI
JENIS DAERAH KHUSUS
LAMA BERTUGAS
(MULAI TH ..... s/d TH .....)
SKOR
(diisi penilai)
1)


































Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Weleri, 22 Mei 2008
Peserta Sertifikasi,


Meterai

Suyatno, S.Pd
NIP. 132167455

Selasa, 12 Mei 2009